A hipertensão arterial sistêmica é uma condição crônica de elevada prevalência mundial, afetando mais de um bilhão de adultos. No Brasil, representa problema de saúde pública com prevalência estimada em 30-35% da população adulta.

Constitui o principal fator de risco modificável para doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. Apesar da disponibilidade de diretrizes baseadas em evidências, as taxas de diagnóstico, tratamento e controle permanecem subótimas na prática clínica.

A transição demográfica e o envelhecimento populacional têm ampliado o número de indivíduos afetados. O manejo adequado reduz significativamente a morbimortalidade cardiovascular.

Definição: Elevação persistente da pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg, confirmada em pelo menos duas consultas com técnica adequada de aferição.

Classificações Internacionais:

Classificação Europeia 2024 (Simplificada):

• PA não elevada: ≤ 120/70 mmHg

• PA elevada: 120-139/70-89 mmHg

• HAS: ≥ 140/90 mmHg

• Hipertensão arterial sistêmica (HAS)

• Pressão alta (termo popular)

• Hipertensão essencial (forma primária, 90-95% dos casos)

• Hipertensão secundária (5-10% dos casos, com causa identificável)

• Hipertensão sistólica isolada (PAS ≥ 140 mmHg com PAD < 90 mmHg)

• Hipertensão do jaleco branco (PA elevada apenas no consultório)

• Hipertensão mascarada (PA normal no consultório, elevada fora dele)

• Hipertensão resistente (não controlada com 3 drogas, incluindo diurético)

• Hipertensão refratária (não controlada com 5 ou mais drogas otimizadas)

Mecanismos Fundamentais:

A pressão arterial resulta do produto entre débito cardíaco e resistência vascular periférica. Múltiplos sistemas regulatórios mantêm a homeostase pressórica.

Sistemas Envolvidos:

Sistema Nervoso Simpático

• Hiperativação simpática

• Redução tônus parassimpático

• Aumento frequência cardíaca

• Vasoconstrição periférica

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

• Vasoconstrição (Angiotensina II)

• Retenção de sódio e água

• Hipertrofia vascular

• Fibrose miocárdica

Disfunção Endotelial

• Redução de óxido nítrico

• Inflamação crônica

• Estresse oxidativo

• Perda de elasticidade arterial

Fatores Renais

• Redução de néfrons

• Retenção de sódio

• Ativação SRAA

• Rigidez arterial renal

Fatores Contribuintes:

• Genética (30-50% da variabilidade)

• Obesidade e adiposidade visceral

• Dieta hipersódica

• Envelhecimento vascular

• Resistência insulínica

Hipertensão Primária (Essencial) - 90-95%:

• Multifatorial: fatores genéticos + ambientais

• Predisposição familiar

• Envelhecimento progressivo

• Estilo de vida inadequado

Hipertensão Secundária - 5-10%:

▶▶ Causas Renais

• Doença renal crônica

• Doença renovascular (estenose artéria renal)

• Glomerulopatias primárias

• Rim policístico

• Nefropatia diabética

▶▶ Causas Endócrinas

• Hiperaldosteronismo primário

• Síndrome de Cushing

• Feocromocitoma

• Hipertireoidismo

• Hipotireoidismo

• Acromegalia

• Hiperparatireoidismo

▶▶ Causas Vasculares

• Coarctação da aorta

• Doença vascular renal

▶▶ Fármacos e Substâncias

• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

• Anticoncepcionais orais

• Corticosteroides

• Antidepressivos (tricíclicos, ISRS)

• Descongestionantes (pseudoefedrina)

• Estimulantes e anfetaminas

• Cocaína

• Eritropoetina

• Ciclosporina

▶▶ Outras Causas

• Apneia obstrutiva do sono

• Hipertensão gestacional/pré-eclâmpsia

Prevalência Global:

• Mais de 1 bilhão de adultos afetados mundialmente

• Tendência crescente devido ao envelhecimento populacional

• Maior prevalência em países de baixa e média renda

Dados Brasileiros:

• 30-35% da população adulta

• 65% dos indivíduos acima de 60 anos

• Maior prevalência em populações de baixa renda

• Subdiagnóstico e baixo controle (< 50% dos casos tratados)

Distribuição:

• Aumenta progressivamente com a idade

• Discretamente mais prevalente em homens jovens

• Mais comum em mulheres após menopausa

• Maior prevalência em populações negras

Impacto:

• Responsável por 45% das mortes cardíacas

• Causa 51% das mortes cerebrovasculares

• Principal fator de risco para DAC, AVE, DRC e IC

⚠️ Fatores de Risco Não Modificáveis:

• Idade > 60 anos

• História familiar positiva

• Etnia (população negra)

• Redução congênita do número de néfrons

• Sexo masculino (até menopausa)

Fatores de Risco Modificáveis:

Critérios de Síndrome Metabólica:

• Circunferência abdominal aumentada (♂ > 94 cm, ♀ > 80 cm)

• Hipertensão arterial

• Hiperglicemia de jejum

• Triglicerídeos elevados

• HDL reduzido

Indicações Apropriadas:

• Acompanhamento de pacientes com HAS controlada

• Ajuste de medicações em hipertensos estáveis

• Revisão de exames laboratoriais

• Orientação sobre medidas não farmacológicas

• Reforço de adesão terapêutica

• Avaliação de efeitos colaterais de medicações

• Renovação de receituário em pacientes estáveis

Pré-requisitos:

• Paciente com MRPA ou aparelho confiável em casa

• Registro adequado das medidas pressóricas domiciliares

• Ausência de comorbidades descompensadas

• Boa adesão prévia ao tratamento

• Impossibilidade de exame físico completo

• Ausência de aferição profissional da PA

• Dificuldade em avaliar lesões de órgão-alvo

• Limitação para ajustes complexos de terapia

• Risco de subdiagnóstico de hipertensão do jaleco branco/mascarada

• Menor vínculo médico-paciente em primeira consulta

🚨 Encaminhamento Presencial Imediato:

• PA ≥ 180/120 mmHg com sintomas

• Suspeita de emergência hipertensiva

• Sintomas cardiovasculares agudos (angina, dispneia)

• Sintomas neurológicos (déficit focal, cefaleia intensa)

• Sinais de insuficiência cardíaca descompensada

• Angioedema por IECA

• Primeira consulta para diagnóstico de HAS

Avaliação Presencial Eletiva:

• Suspeita de hipertensão secundária

• HAS não controlada após 3 ajustes medicamentosos

• Necessidade de MAPA/MRPA

• Investigação de lesão de órgão-alvo

• Múltiplos efeitos adversos medicamentosos

• Gestante com PA limítrofe ou elevada

Indicações de Encaminhamento:

🚨 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA - Encaminhar SAMU/PS:

PA ≥ 180/120 mmHg + pelo menos um dos seguintes:

Cardiovascular:

• Síndrome coronariana aguda

• Edema agudo de pulmão

• Dissecção aguda de aorta

Neurológico:

• AVE isquêmico ou hemorrágico agudo

• Encefalopatia hipertensiva

• Cefaleia súbita intensa (suspeita HSA)

Renal:

• Lesão renal aguda

• Hematúria macroscópica

Oftalmológico:

• Retinopatia hipertensiva grau IV (papiledema)

• Perda visual aguda

Gestacional:

• Eclâmpsia

• Pré-eclâmpsia grave (PA ≥ 160/110 mmHg)

Atenção Primária (UBS/ESF):

• Rastreamento e diagnóstico

• Tratamento inicial e seguimento

• Controle de casos não complicados

• Prescrição de medicamentos disponíveis na RENAME

Atenção Secundária (Ambulatório Especializado):

• Hipertensão resistente/refratária

• Investigação de hipertensão secundária

• Ajustes terapêuticos complexos

• Avaliação de lesão de órgão-alvo

Atenção Terciária (Hospital):

• Emergências hipertensivas

• Hipertensão secundária complexa (feocromocitoma, etc.)

• Complicações graves (IAM, AVE, dissecção aorta)

• Procedimentos especializados (denervação renal)

💡 Conceito Fundamental:

A hipertensão arterial é majoritariamente ASSINTOMÁTICA. O diagnóstico é estabelecido por medidas de rotina ou durante investigação de complicações cardiovasculares.

Manifestações Clínicas (quando presentes):

▶▶ Sintomas Inespecíficos

• Cefaleia (principalmente occipital, matinal)

• Tonturas e vertigens

• Zumbido

• Palpitações

• Fadiga

• Visão turva

▶▶ Sintomas de Lesão de Órgão-Alvo

• Dispneia aos esforços (IC)

• Dor precordial (DAC)

• Edema de membros inferiores (IC)

• Déficit visual (retinopatia)

• Hematúria (nefropatia)

• Claudicação intermitente (doença arterial periférica)

▶▶ Manifestações de Emergência Hipertensiva

• Cefaleia súbita e intensa

• Confusão mental

• Déficit neurológico focal

• Dor torácica intensa

• Dispneia grave

• Alteração visual aguda

História da Doença Atual:

• Duração dos sintomas (se presentes)

• Quando foi a última medida de PA e valores

• Medidas domiciliares (MRPA informal)

• Sintomas cardiovasculares

• Sintomas neurológicos

• Sintomas renais

Antecedentes Pessoais:

• Diagnóstico prévio de HAS e tempo de doença

• Uso de anti-hipertensivos (drogas, doses, adesão)

• Comorbidades: DM, dislipidemia, DAC, AVE, DRC

• Internações por causas cardiovasculares

• Histórico de gestação (pré-eclâmpsia)

História Familiar:

• HAS em familiares de 1º grau

• Morte súbita em familiares jovens

• DAC precoce (♂ < 55 anos, ♀ < 65 anos)

• AVE em familiares

Hábitos de Vida:

• Tabagismo (carga tabágica)

• Etilismo (quantificar g álcool/dia)

• Atividade física (tipo, frequência, duração)

• Padrão alimentar (sal, gorduras, processados)

• Estresse ocupacional/pessoal

• Qualidade do sono (investigar apneia)

Medicações em Uso:

• AINEs

• Anticoncepcionais

• Corticoides

• Antidepressivos

• Descongestionantes nasais

• Suplementos e fitoterápicos

Investigação de HAS Secundária:

• Idade de início < 30 ou > 50 anos

• HAS refratária ao tratamento

• Piora súbita de controle prévio

• Crises paroxísticas (feocromocitoma)

• Roncos e apneias testemunhadas

• Ganho ponderal + fraqueza muscular (Cushing)

• Cãibras e fraqueza (hiperaldosteronismo)

Técnica Adequada de Aferição:

📏 Preparo do Paciente:

• Repouso de 5 minutos, dorso recostado

• Pernas e braços descruzados

• Bexiga vazia

• Evitar nos 30 min anteriores: alimentação, tabagismo, cafeína

• Evitar nos 60 min anteriores: exercício físico

Técnica:

• Manguito adequado (circunferência do braço)

• Braço apoiado na altura do coração

• Primeira consulta: aferir em ambos os braços

• Realizar 3 medidas com intervalo de 1-2 minutos

• Descartar primeira, considerar média das 2 últimas

• Em idosos/diabéticos: medir deitado e em pé (hipotensão postural)

Exame Físico Geral:

• Antropometria:

• Peso, altura, IMC

• Circunferência abdominal (♂ > 94 cm, ♀ > 80 cm)

• Relação cintura/quadril

• Inspeção Geral:

• Fácies cushingóide

• Sinais de acromegalia

• Sinais de tireoidopatia

• Distribuição anormal de gordura

• Palpação de Pulsos:

• Radiais (simetria, amplitude)

• Carotídeos (frêmitos, amplitude)

• Femorais (simetria - coarctação de aorta)

• Pedioso e tibial posterior (DAP)

• Ausculta Cardíaca:

• Ritmo (FA)

• Sopros (estenose aórtica, insuficiências)

• B3 ou B4 (IC, HVE)

• Ictus desviado (cardiomegalia)

• Ausculta Pulmonar:

• Estertores (IC)

• Roncos (apneia do sono)

• Abdome:

• Sopros abdominais (estenose renal)

• Massas palpáveis (rim policístico)

• Pulsação abdominal aumentada (aneurisma)

• Extremidades:

• Edema (IC, nefropatia)

• Temperatura e coloração (DAP)

• Fundoscopia (quando disponível):

• Retinopatia hipertensiva (cruzamento AV, exsudatos, papiledema)

Pesquisa de Hipotensão Postural:

• Medir PA em decúbito após 5 min repouso

• Paciente levanta e medir imediatamente

• Medir novamente após 3 minutos em pé

• Positivo: Queda ≥ 20 mmHg PAS ou ≥ 10 mmHg PAD

• Indicações: Idosos, diabéticos, disautonomia

Índice Tornozelo-Braquial (ITB):

• PA sistólica tornozelo / PA sistólica braquial

• Normal: 0,9 - 1,3

• < 0,9: Doença arterial periférica

• > 1,3: Calcificação arterial (diabetes)

⚖️ A gravidade da hipertensão é determinada não apenas pelos valores de PA, mas principalmente pela presença de:

• Fatores de risco cardiovascular adicionais

• Lesões de órgãos-alvo (clínicas ou subclínicas)

• Doenças cardiovasculares estabelecidas

• Idade (♂ ≥ 55 anos, ♀ ≥ 65 anos)

• Tabagismo atual

• Dislipidemia

• Diabetes melito

• Obesidade (IMC ≥ 30)

• História familiar de DCV precoce

• HVE no ECG/ecocardiograma

• Microalbuminúria/proteinúria

• TFG < 60 mL/min

• Espessamento íntima-média carotídea > 0,9 mm

• VOP carotídeo-femoral > 10 m/s

• ITB < 0,9

• Doença arterial coronariana

• Insuficiência cardíaca

• AVE/AIT prévio

• Doença arterial periférica

• Fibrilação atrial

✅ Diagnóstico de Hipertensão Arterial:

Medida de Consultório:

• PA ≥ 140/90 mmHg em pelo menos 2 consultas diferentes

• Técnica adequada de aferição

• Exceção: HAS estágio 3 (≥ 180/110 mmHg) → diagnóstico na 1ª consulta

MAPA (Monitorização Ambulatorial):

• Média 24h: ≥ 130/80 mmHg

• Média vigília: ≥ 135/85 mmHg

• Média sono: ≥ 120/70 mmHg

MRPA (Monitorização Residencial):

• Média ≥ 130/80 mmHg

• 5 dias consecutivos

• 3 medidas manhã + 3 medidas tarde

Condições Especiais:

Exames Obrigatórios para Todos:

Exames Complementares Selecionados:

• Ecocardiograma: HVE no ECG, suspeita de IC, alto risco CV

• US carótidas: Sopro carotídeo, AVE prévio, DAP conhecida

• Fundoscopia: HAS estágio 2-3, diabetes, longa data

• VOP (velocidade onda pulso): Baixo/médio risco para reclassificação

• Índice tornozelo-braquial: Claudicação, DAP suspeita

🔍 Quando Suspeitar de HAS Secundária:

• Idade < 30 anos ou início súbito > 50 anos

• HAS resistente verdadeira (após afastar má adesão e pseudo-resistência)

• Piora súbita de PA previamente controlada

• HAS estágio 2-3 sem fatores de risco óbvios

• Hipocalemia espontânea (K < 3,5 sem diurético)

• Proteinúria ou hematúria significativas

• Sopro abdominal ou massas palpáveis

• Assimetria de pulsos ou pressão entre membros

• Crises paroxísticas (tríade de feocromocitoma)

📊 Impacto da Hipertensão não Tratada:

• Redução de 5-7 anos na expectativa de vida

• Risco 3-4x maior de AVE

• Risco 2-3x maior de IAM

• Risco 6x maior de IC

• Principal causa de DRC terminal

• Diagnóstico precoce (< 50 anos)

• Ausência de lesão de órgão-alvo

• Bom controle pressórico (meta < 140/90 mmHg)

• Boa adesão ao tratamento

• Ausência de comorbidades (DM, dislipidemia)

• Hábitos de vida saudáveis

• HAS estágio 3 (≥ 180/110 mmHg)

• Lesão de órgão-alvo estabelecida

• Diabetes melito associado

• Doença cardiovascular estabelecida

• HAS resistente/refratária

• Múltiplos fatores de risco cardiovascular

• Má adesão ao tratamento

🎯 Metas Terapêuticas de PA:

Por Risco Cardiovascular:

• Baixo/moderado: < 140/90 mmHg

• Alto risco: 120-129/70-79 mmHg

Por Comorbidade:

• Diabetes melito: 120-129/70-79 mmHg

• DRC, DAC, IC, AVE prévio: < 130/80 mmHg

• Na DAC: manter PAD 70-79 mmHg

Por Faixa Etária:

• Adultos < 65 anos: < 130/80 mmHg (idealmente < 120-129/70-79)

• Idosos hígidos (65-80 anos): 130-139/70-79 mmHg

• Idosos frágeis (> 80 anos): 140-149/70-79 mmHg

A cada consulta:

• Aferição de PA (técnica adequada)

• Verificação de adesão medicamentosa

• Investigação de efeitos adversos

• Reforço de medidas não farmacológicas

• Avaliação de sintomas de LOA

Anualmente:

• Creatinina e TFG

• Potássio

• Glicemia e HbA1c

• Perfil lipídico

• Ácido úrico

• EAS e microalbuminúria

• ECG

• Fundoscopia (se disponível)

• Peso, IMC, circunferência abdominal

Conforme indicação:

• Ecocardiograma (a cada 2-3 anos se alterado)

• MAPA/MRPA (controle inadequado, suspeita jaleco branco)

• US carotídea (se alto risco)

Cardiovasculares:

• Hipertrofia ventricular esquerda

• Insuficiência cardíaca

• Doença arterial coronariana

• Infarto agudo do miocárdio

• Fibrilação atrial

• Dissecção de aorta

• Aneurisma de aorta

Cerebrovasculares:

• AVE isquêmico

• AVE hemorrágico

• Ataque isquêmico transitório

• Encefalopatia hipertensiva

• Demência vascular

• Hemorragia subaracnóidea

Renais:

• Nefrosclerose hipertensiva

• Doença renal crônica

• Lesão renal aguda (crise hipertensiva)

• Proteinúria

• DRC terminal (diálise)

Oftalmológicas:

• Retinopatia hipertensiva

• Hemorragias retinianas

• Exsudatos algodonosos

• Papiledema

• Perda visual

Vasculares Periféricas:

• Doença arterial periférica

• Claudicação intermitente

• Isquemia crítica de membros

🚨 Complicações Agudas (Emergências):

• Síndrome coronariana aguda

• Edema agudo de pulmão

• Dissecção aguda de aorta

• AVE (isquêmico ou hemorrágico)

• Encefalopatia hipertensiva

• Lesão renal aguda

• Eclâmpsia

ETAPA 1 - Confirmação Diagnóstica:

1. Confirmar diagnóstico (múltiplas medidas, MAPA/MRPA se necessário)

2. Classificar estágio da HAS

3. Estratificar risco cardiovascular

4. Investigar causas secundárias (se indicado)

ETAPA 2 - Avaliação Inicial:

1. Solicitar exames complementares básicos

2. Avaliar lesões de órgão-alvo

3. Identificar comorbidades

4. Calcular risco cardiovascular (escore SCORE2 ou similar)

ETAPA 3 - Decisão Terapêutica:

• HAS estágio 1 + baixo risco: Medidas não farmacológicas por 3 meses

• HAS estágio 1 + risco moderado/alto: Início imediato de tratamento

• HAS estágio ≥ 2: Início imediato de terapia combinada

ETAPA 4 - Início do Tratamento:

1. Orientar medidas não farmacológicas (todos os pacientes)

2. Iniciar monoterapia (idosos frágeis, ≥ 85 anos) ou terapia dupla (demais)

3. Preferir combinações fixas (melhor adesão)

4. Escolher classes conforme perfil (ver seção Guia de Prescrição)

ETAPA 5 - Monitoramento e Ajustes:

1. Reavaliação em 4-8 semanas

2. Se meta não atingida: aumentar dose ou adicionar 3ª droga

3. Se meta não atingida com 3 drogas: adicionar 4ª (Espironolactona)

4. HAS resistente: encaminhar ao especialista

🥗 Mudanças de Estilo de Vida - FUNDAMENTAIS para todos os hipertensos

1. Controle de Peso:

• Meta: IMC 18,5-24,9 kg/m² (20-27 kg/m² em idosos)

• Circunferência abdominal: < 90 cm (♂), < 80 cm (♀)

• Redução de 1 kg = redução ~1 mmHg na PA

2. Padrão Alimentar Saudável:

• Dieta DASH ou Mediterrânea:

• Rica em: frutas, verduras, cereais integrais, castanhas

• Pobre em: carnes vermelhas, gorduras saturadas, processados

• Redução esperada: 8-14 mmHg

3. Restrição de Sódio:

• Meta: ≤ 5g sal/dia (2g sódio/dia)

• Redução esperada: 5-6 mmHg

• Evitar: industrializados, embutidos, temperos prontos

4. Aumentar Potássio:

• Meta: 3,5-5g/dia (se função renal normal)

• Fontes: banana, abacate, folhas verdes, leguminosas, damasco

5. Atividade Física:

• Aeróbico: 150 min/semana moderado ou 75 min intenso

• Resistido: 2-3x/semana (complementar)

• Redução esperada: 5-8 mmHg

• Contraindicação relativa: PA > 160/105 mmHg (ajustar medicação antes)

6. Cessação do Tabagismo:

• Fundamental para redução de risco CV

• Tabagismo ativo aumenta PA em 5-10 mmHg

7. Redução do Consumo de Álcool:

• Homens: < 30g álcool/dia (< 2 doses)

• Mulheres e idosos: < 15g/dia (< 1 dose)

• 1 dose = 350 mL cerveja ou 150 mL vinho ou 45 mL destilado

8. Manejo do Estresse:

• Técnicas de relaxamento

• Meditação mindfulness

• Respiração lenta (6-10 resp/min, 15-20 min/dia)

• Redução esperada: 4-5 mmHg

9. Sono Adequado:

• Investigar e tratar apneia do sono

• Higiene do sono

• 7-8 horas/noite

10. Café e Cafeína:

• Moderação: < 200 mg cafeína/dia (< 3 xícaras café)

• Polifenóis do café podem ter efeito benéfico

11. Cacau/Chocolate:

• Chocolate amargo (> 70% cacau): pode reduzir PA

• Evitar excesso de açúcar

💊 Princípios do Tratamento:

✅ Iniciar terapia combinada (2 drogas) na maioria dos casos

✅ Preferir associações fixas (1 comprimido)

✅ Classes de 1ª linha: IECA/BRA + BCC ou Tiazídico

✅ Titular dose ou adicionar 3ª droga se meta não atingida

✅ 4ª droga: Espironolactona

Algoritmo de Tratamento:

1ª Linha - Terapia Dupla Inicial:

Opção 1 (Preferencial):

IECA ou BRA

BCC di-hidropiridínico

Indicações:

• Alto risco CV

• Não obesos

• Brancos

Opção 2:

IECA ou BRA

Tiazídico ou Tiazídico-símile

Indicações:

• Idosos

• Negros

• Obesos

2ª Linha - Terapia Tripla:

IECA/BRA + BCC + Tiazídico

3ª Linha - Quarta Droga:

Adicionar Espironolactona 25-50 mg/dia

4ª Linha - HAS Resistente:

• Adicionar: Betabloqueador, Clonidina, Doxazosina, Hidralazina

• Encaminhar ao especialista

• Considerar denervação renal (centros especializados)

Objetivos Principais:

1. Atingir meta pressórica conforme perfil do paciente

2. Prevenir lesão de órgão-alvo

3. Reduzir morbimortalidade cardiovascular

4. Melhorar qualidade de vida

Metas de PA - Resumo:

Metas Adicionais:

• Cessação tabagismo

• LDL < 100 mg/dL (< 70 se alto risco)

• HbA1c < 7% (se diabético)

• IMC < 25 kg/m²

• Atividade física regular

• Tratamento adequado da HAS

• Controle rigoroso de comorbidades (DM, dislipidemia)

• Uso de AAS em prevenção CV (se indicado)

• Estatina conforme risco cardiovascular

• Rastreamento de lesão de órgão-alvo

• Após IAM, AVE: controle rigoroso da PA

• Uso de betabloqueador pós-IAM

• IECA/BRA em IC ou FE reduzida

• Antiagregação/anticoagulação conforme indicação

🇧🇷 Medicamentos Disponíveis no SUS (RENAME):

• Hidroclorotiazida

• Captopril

• Enalapril

• Losartana

• Anlodipino

• Propranolol

• Atenolol

• Metildopa (gestantes)

ESQUEMAS INICIAIS RECOMENDADOS:

▶▶ Esquema 1 - Preferencial:

Enalapril 5-20 mg 12/12h

Anlodipino 5-10 mg 1x/dia

Indicações: Primeira escolha para a maioria dos pacientes

Vantagens: Proteção renal, boa tolerabilidade, disponível SUS

▶▶ Esquema 2 - Alternativo:

Losartana 50-100 mg 1-2x/dia

Hidroclorotiazida 25 mg 1x/dia

Indicações: Idosos, negros, obesos

Vantagens: Menor custo, boa eficácia, disponível SUS

▶▶ Esquema 3 - Para Obesos/Negros:

Anlodipino 5-10 mg 1x/dia

Hidroclorotiazida 25 mg 1x/dia

Indicações: População negra, obesidade

TERCEIRA DROGA (se necessário):

Associar a classe que falta:

• Se IECA + BCC → adicionar Hidroclorotiazida 25 mg/dia
• Se IECA + Tiazídico → adicionar Anlodipino 5-10 mg/dia
• Se BRA + BCC → adicionar Hidroclorotiazida 25 mg/dia

QUARTA DROGA:

• Espironolactona 25-50 mg/dia (não disponível em todas UBS)

• Alternativa: Propranolol 40-80 mg 12/12h ou Atenolol 50-100 mg/dia

CLASSE A - Diuréticos Tiazídicos:

Efeitos adversos: Hipocalemia, hiponatremia, hiperuricemia, disfunção erétil

Contraindicações: Gota aguda

Monitorização: Potássio, creatinina, ácido úrico

CLASSE B - Bloqueadores de Canais de Cálcio (BCC):

Efeitos adversos: Edema maleolar, cefaleia, rubor facial

Contraindicações relativas: IC descompensada (evitar)

Vantagens: Boa tolerabilidade, sem efeitos metabólicos

CLASSE C - IECA (Inibidores da ECA):

Indicações especiais: IC, pós-IAM, diabetes com proteinúria, DRC

Efeitos adversos: Tosse seca (10-15%), hipercalemia, angioedema (raro)

Contraindicações: Gestação, estenose renal bilateral, angioedema prévio

Monitorização: Creatinina e potássio (7-10 dias após início)

CLASSE D - BRA (Bloqueadores do Receptor AT1):

Indicações: Mesmas do IECA, alternativa quando há tosse

Efeitos adversos: Hipercalemia (menos tosse que IECA)

Contraindicações: Gestação, estenose renal bilateral

⚠️ Não associar IECA + BRA

CLASSE E - Antagonistas de Aldosterona:

Efeitos adversos: Hipercalemia, ginecomastia (homens)

Contraindicações: TFG < 30, K > 5,0 mEq/L

Monitorização: Potássio e creatinina rigorosos

CLASSE F - Betabloqueadores:

Indicações preferenciais: Pós-IAM, IC, taquiarritmias, DAC

NÃO são primeira linha para HAS isolada

Efeitos adversos: Bradicardia, fadiga, broncoespasmo

Contraindicações: DPOC grave, BAV 2º/3º grau, asma

Paciente com Diabetes:

• Preferir IECA ou BRA (proteção renal)

• Meta: 120-129/70-79 mmHg

• Monitorizar função renal e potássio

Paciente com DRC:

• Preferir IECA ou BRA (reduz proteinúria)

• Se TFG < 30: evitar Espironolactona

• Ajustar dose de IECA/BRA conforme TFG

Paciente Pós-IAM:

• Betabloqueador obrigatório

• IECA preferencial

• Meta: < 130/80 mmHg

Paciente com IC:

• IECA/BRA + Betabloqueador + Espironolactona

• Evitar BCC não di-hidropiridínicos

• Diurético de alça se congestão

Idoso Frágil:

• Iniciar com monoterapia

• Titular lentamente

• Meta menos rigorosa: 140-149/70-79 mmHg

• Atenção à hipotensão postural

Gestante:

• Metildopa 250-500 mg 8/8h (1ª escolha)

• Alternativas: Anlodipino, Pindolol

• ❌ Contraindicado: IECA, BRA, Espironolactona

Paciente Negro:

• Melhor resposta: BCC + Tiazídico
• IECA/BRA menos eficaz em monoterapia

HAS + Gota:

• Evitar tiazídicos (1ª escolha: IECA + BCC)

• Losartana tem discreto efeito uricosúrico

Avaliação Inicial - Todos os Pacientes:

Creatinina e TFG:

• TFG < 60 mL/min → DRC estágio 3 (LOA renal)

• ↑ creatinina > 30% após IECA/BRA → investigar estenose renal bilateral

Potássio:

• K < 3,5 sem diurético → suspeitar hiperaldosteronismo primário

• K > 5,5 → ajustar IECA/BRA/Espironolactona

Microalbuminúria:

• 30-300 mg/g → LOA renal subclínica (↑ risco CV)

300 mg/g → LOA renal clínica (nefropatia estabelecida)

ECG:

• HVE (Sokolow-Lyon: SV1 + RV5/V6 > 35 mm)

• Ondas T invertidas → isquemia

• FA → anticoagulação

Glicemia/HbA1c:

• Jejum 100-125 mg/dL → pré-diabetes

• Jejum ≥ 126 mg/dL → diabetes

• HbA1c 5,7-6,4% → pré-diabetes

• HbA1c ≥ 6,5% → diabetes

MAPA:

• Confirmar diagnóstico de HAS

• Suspeita de jaleco branco ou mascarada

• HAS resistente

• Sintomas de hipotensão

Ecocardiograma:

• HVE no ECG

• Suspeita de IC

• Sopros cardíacos

• Alto risco cardiovascular

Ultrassom de Carótidas:

• Sopro carotídeo

• AVE/AIT prévio

• DAP conhecida

• Alto risco CV (reclassificação)

VOP (Velocidade Onda Pulso):

• Baixo/médio risco (reclassificação)

• Valores > 10 m/s indicam rigidez arterial

Investigação de HAS Secundária:

• Aldosterona/Renina plasmática (hiperaldosteronismo)

• Doppler renal (estenose artéria renal)

• Metanefrinas urinárias/plasmáticas (feocromocitoma)

• Cortisol livre urinário (Cushing)

• Polissonografia (apneia do sono)

Associações Frequentes:

• Diabetes melito tipo 2

• Dislipidemia

• Síndrome metabólica

• Obesidade

• Doença renal crônica

• Insuficiência cardíaca

• Fibrilação atrial

Complicações:

• Doença arterial coronariana

• Infarto agudo do miocárdio

• AVE isquêmico/hemorrágico

• Retinopatia hipertensiva

• Nefropatia hipertensiva

• Doença arterial periférica

• Demência vascular

• Variáveis: idade, sexo, PA sistólica, colesterol total, HDL, tabagismo, região

• Categorias: baixo (< 5%), moderado (5-10%), alto (> 10%)

• Ferramenta europeia validada para estratificação de risco

• Variáveis: idade, sexo, PA, colesterol total, HDL, DM, tabagismo

• Estima risco de evento CV em 10 anos

• Amplamente utilizado na prática clínica brasileira

• Variáveis: creatinina, idade, sexo, raça

• Estima filtração glomerular

• Melhor preditor de função renal que creatinina isolada

• Fórmula: Peso(kg) / Altura(m)²

• Normal: 18,5-24,9 kg/m²

• Sobrepeso: 25-29,9 kg/m²

• Obesidade: ≥ 30 kg/m²

• Fórmula: Cintura / Quadril

• Risco aumentado: ♂ > 0,9, ♀ > 0,85

• Marcador de adiposidade visceral e risco CV

• Grau I: Estreitamento arteriolar

• Grau II: Cruzamento arteriovenoso patológico

• Grau III: Hemorragias e exsudatos algodonosos

• Grau IV: Papiledema (emergência hipertensiva!)

• Fundoscopia essencial em HAS estágio 2-3

• Hipertrofia ventricular esquerda (ecocardiograma)

• Cardiomegalia (Raio-X tórax)

• Estenose aórtica calcificada

• Dilatação do átrio esquerdo

📋 Algoritmo Simplificado de Manejo:

1. CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA

📌 HIPERTENSÃO ARTERIAL - PONTOS-CHAVE

📏 Diagnóstico:

• PA ≥ 140/90 mmHg (2+ consultas)

• MAPA ≥ 130/80 mmHg

🎯 Metas:

• Adultos: < 140/90 mmHg

• Alto risco: 120-129/70-79 mmHg

• Idosos: 130-139/70-79 mmHg

💊 Tratamento 1ª Linha:

• IECA/BRA + BCC ou Tiazídico

• Sempre associar MEV

🚨 Red Flags:

• PA ≥ 180/120 + sintomas

• Dor torácica, dispneia, déficit neurológico

• → Emergência!

🔍 Investigar Secundária Se:

• < 30 anos ou início súbito > 50 anos

• HAS resistente verdadeira

• Hipocalemia espontânea

📊 Exames Básicos:

• Creatinina, K, glicemia, lipídios

• EAS, microalbuminúria

• ECG

🥗 Medidas Não Farmacológicas:

• ↓ Peso (meta IMC < 25)

• ↓ Sal (< 5g/dia)

• Exercício (150 min/sem)

• DASH ou Mediterrânea

• Parar de fumar

• ↓ Álcool

1. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024; 45(38):3912-4018.

• [Diretriz Brasileira de Hipertensão 2020 - SBC]

• [ESC Guidelines 2024 - European Society of Cardiology]

💡 DICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA:

1. Aferição de PA:

• Sempre use técnica adequada (repouso 5 min, manguito correto)

• Confirme com MAPA/MRPA antes de iniciar tratamento

• Suspeite de jaleco branco se PA consultório >> PA casa

2. Escolha da Terapia:

• Inicie com 2 drogas na maioria dos casos

• Prefira combinações fixas (↑ adesão)

• SUS: Enalapril + Anlodipino é excelente primeira escolha

3. Metas:

• Seja realista com idosos frágeis

• Diabetes e DRC: metas mais rigorosas

• Evite redução excessiva (hipoperfusão)

4. Seguimento:

• Consultas mensais até controle

• Depois, semestrais/anuais

• Sempre checar adesão e efeitos adversos

5. Red Flags:

• Tosse com IECA → trocar para BRA

• Hipocalemia espontânea → investigar hiperaldosteronismo

• Angioedema com IECA → contraindicação absoluta

• HAS em jovem < 30 anos → investigar secundária

💬 O QUE É HIPERTENSÃO (PRESSÃO ALTA)?

É uma doença crônica em que a pressão do sangue nas artérias fica constantemente elevada. A maioria das pessoas não sente nada, mas a pressão alta silenciosamente danifica coração, cérebro, rins e vasos sanguíneos.

Por que tratar se não sinto nada?

Porque previne infartos, derrames (AVCs), insuficiência renal e outras complicações graves.

🚨 PROCURE PRONTO-SOCORRO SE APRESENTAR:

• Se a pressão ficar acima de 140/90 em casa várias vezes

📏 Como Medir a Pressão Corretamente:

"Posso parar o remédio se a pressão normalizar?"